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2010年玉医信息第二十期
点击次数: 1660 信息来源： 作者: 编辑: 发布时间：2010/7/1第二十期（总第479期）
二○一○年七月一日
学习《侵权责任法》 维护医患合法权益
《侵权责任法》于7月1日正式实施。当天下午，我院在行政会议室专门召开全院科主任座谈会，探讨如何理解和应用该法的“医疗损害责任”。会议对医疗损害责任条款进行了详细解读和分析，并结合我院医疗行为中存在的问题，特别强调规范病历书写、完善患者知情同意告知、强化医患沟通，以及依照法律法规、规章制度和诊疗规范，约束医务人人员医疗行为。同时要求全院职工要认真学习和贯彻该法，维护医患合法权益。
《侵权责任法》医疗损害责任，作为民事侵权基本法律制度的重要组成部分，首次载入该法中，内容在第七章，共11条，主要体现在医疗技术、医疗伦理、医疗产品损害及归责原则、患者权益保护、医疗机构免责与权益保护等五方面。
为了帮助大家理解医疗损害责任有关条文的基本含义，本刊查阅相关资料将其解读整理出来，与大家共同学习。
一、医疗技术损害及归责原则
1.1 只要有过错有损害，医疗机构就要承担赔偿责任。
《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”
依照本条规定，医疗侵权责任的归责原则由过错推定原则改为过错责任原则，即医疗侵权责任的认定，医方适用“有过错即有责任，无过错即无责任”原则。
医疗侵权主体是医疗机构及其医务人员，而且损害后果是在诊疗活动中产生的，损害是由于侵权主体的过错造成的，损害结果与医疗行为必须构成因果关系。
损害指的是按本法规定医疗机构及其医务人员应承担侵权责任的患者损害，不包括实施正常的医疗行为无法避免的患者损伤或者功能障碍。
依照本条规定，人民法院审理医疗损害赔偿案件，将以本条作为裁判依据，而不再适用《医疗事故处理条例》关于以构成医疗事故为赔偿责任的必要条件的规定。
1.2 未尽到相应诊疗义务造成损害的，要承担赔偿责任。
《侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
是否在诊疗活动中尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，将是法院在案件审理中进行考量的重要内容。未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构要承担赔偿责任。
但“当时的医疗水平”如何界定？医疗水平本身就是不好确定的因素，各地各级医院的医疗水平难以统一。有律师指出，“当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会诊；如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极联系其他力量或转院治疗。
1.3 医疗机构违法、违规，推定医疗机构有过错。
《侵权责任法》第五十八条第（一）项规定：“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，给患者造成损害的，推定医疗机构有过错。”
结合第五十四条的规定，在此情况下，只要能够证明医疗机构的行为违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，而患者因此受到了损害，完全不需要任何鉴定就可直接推定医疗机构有过错，医疗机构就应当承担责任。医疗机构要想推翻过错推定结论，必须提出反证证明自己没有过错，否则应承担赔偿责任。
但目前各医院、学会都有诊疗规范，执行哪个不明确。因此需要相关部门进一步明确规定，使所有医生都知道哪些应该做，哪些不应该做。
二、医疗伦理损害及归责原则
2.1 经患方签字的告知书、同意书成为法定证据，不可被鉴定替代。
《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
该条的根本是保障患者的知情权，它解释了三个问题：1、什么情况下需要取得患者同意；2、要说明的内容是什么。当一种疾病有多种治疗方案，又互有优劣的时候，医生应该告诉患者有什么选择，让患者从自身利益最大化的角度来做选择；3、说明的对象首先是患者，如有的情况不宜向患者说明的，则应向患者的近亲属说明。
在以往的医疗损害赔偿案中，法院往往只认由医学同行组成的医学会进行的医疗事故鉴定结论，判决结果也只以医疗事故鉴定结论为依据。
《侵权责任法》 将证明这些义务的书面证据，包括知情同意书、告知书、其他经患方签字认可的病历记载等，作为证明医务人员是否尽到“前款义务”的必要证据，故不再需要通过鉴定来认定。
只要医疗机构拿不出上述书面证据，就足以认定医疗机构未尽到“前款义务”，造成损害的，医疗机构就要承担赔偿责任。即规定了法律责任，医生没有尽到义务，没有损害，不承担责任；但是没有尽到义务，有损害，就需承担责任。
2.2 紧急情况下医方有单方行医权，有不得拒绝抢救的义务。
《侵权责任法》 五十六条对此作出了规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”
这条规定从人道主义出发，赋予了医疗机构在紧急情况下的特殊行医权，避免了家属签字和及时抢救之间的矛盾，排除了医疗机构拒绝抢救的借口。同时，在紧急情况下及时抢救生命垂危的患者，也成了医疗机构不可推卸的法定义务。
2.3 医疗机构对患者的隐私负有保密的义务。
《侵权责任法》第六十二条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。 泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任冶。
侵害隐私权的主要方式有两种，一是泄漏隐私权，二是未经患者同意公开患者的病情及健康资料。对于这一切，医疗机构及其医务人员都对患者负有保密义务。
侵害隐私权必须造成损害的才承担责任，大多表现为精神损害。在本法第22条规定“只有造成他人严重精神损害的，被侵权人才可以请求精神损害赔偿”。请求精神损害赔偿的主体是直接遭受医疗侵害的本人，赔偿金数额可参考《关于确定民事侵权损害赔偿责任若干问题的解释》第10条。
三、医疗产品损害及归责原则
医用产品质量损害，患者可直接向医疗机构请求赔偿。
《侵权责任法》第五十九条规定：“因药品、消毒药剂、 医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”
《侵权责任法》的规定，使医用产品质量损害赔偿与《合同法》及《产品质量法》的规定相统一，扩大了患者追偿的责任对象，规定了医疗机构对其向患者提供的药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷及输入患者体内血液的合格性负有先行赔偿义务。
这样规定一是强化了医院的医疗耗材管理，二是为患者维权提供了便利。
四、患者权益保护
4.1 拒绝提供或隐匿伪造篡改销毁病历，就是过错。
《侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员对客观病历资料有按照规定填写并妥善保管的义务；医疗机构有根据患者要求提供查阅、复制的义务。”
对于这些病历资料，首先，医疗机构不能隐匿；其次，医疗机构必须要按照规定填写；再次，医疗机构必须妥善保管；最后，在患者提出要求的时候，医疗机构必须向患者提供查阅、复制服务。医疗机构不履行这些义务，就是过错。有过错、有损害，就应承担赔偿责任。
这些客观病历包括院住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
《侵权责任法》第五十八条第（二）、（三）项规定：“医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料，患者因此受到损害的，推定医疗机构有过错。”
今后，凡医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料，而患者在诊疗中受到损害的，法院就可以直接推定医疗机构有过错，并判决医疗机构承担责任。
4.2 医疗机构负有不得实施过度检查的义务。
《侵权责任法》第六十三条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”
本条是针对当前社会上比较关注的“过度检查”而设立的。这项规定扩大了对就诊患者的保护力度和范围，加强了对医疗机构的规范和约束，对于控制和降低医疗费用过高的问题，具有十分重要的意义。
该条中“不必要检查”，医学界普遍认为标准很难界定，一般是以“不违反诊疗规范”为前提，诊疗规范必须通过一定的程序来认定，让医生心里有数。
五、医疗机构免责与权益保护
5.1 三种情况下医疗机构可以免责。
《侵权责任法》第六十条规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
医疗机构单纯因患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，由于在抢救生命垂危的患者等情况下已经尽到合理诊疗义务，由于受当时医疗水平限制难以诊疗等原因，即使存在患者受损害的后果，医疗机构可免责。
5.2 医方合法权益受法律保护的权利。
《侵权责任法》第六十四条规定：“医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。”
这一条主要是禁止“医闹”，但现实意义很有限，仅从意识精神层面作了规定，对行为则没有具体的规定。“合法权益受到法律保护”还体现在其他单行法中，如《执业医师法》第21条、《护士条例》第33条、《治安管理处罚法》第23条等。另外，“法律责任”不仅是民事责任，还包括行政责任和刑事责任。
