配方膳食

    医院膳食是病人摄取营养的主要途径。为规范我院病人饮食医嘱以达到营养治疗的目的，特根据病人人体的营养需要和各种疾病的治疗要求而修订的我院膳食常规，分为基本膳食、治疗膳食、诊断和代谢膳食、肠内营养配制膳食等。各种病人膳食的制作按膳食常规要求，由营养师制订营养治疗方案和定期进行评价，监测营养治疗效果。

现代配方膳食已成为临床上疾病综合治疗中重要组成部分，它可以通过增加或控制某种营养素来达到治疗目的。

（一）管饲配方奶

【特点】混合奶有两种，即普通配方奶，蛋白质为60g，热量为1500kcal；高热量高蛋白质配方奶，蛋白质为80g，热量为2000 kcal。

【适应证】凡不能自行经口进食及昏迷患者；手术前后营养不良、食欲低下，但有一定消化吸收功能者；脑溢血、偏瘫、重症肌无力等患者。

【膳食原则】可食用食物：牛奶、米汤、豆浆、米粉、面粉、代乳粉、豆粉、鸡蛋、蔗糖、植物油、巧克力、可可粉、麦芽糖、葡萄糖、菜汁、肉汤、番茄汁、鲜果汁等。随着热量增加，可增添浓缩食品，如酪蛋奶粉、蛋粉、鱼粉、肉粉、鸡粉等；高热量高蛋白混合奶需结合病情而定。

动植物蛋白质应适当调配，防止鸡蛋、牛奶过多。全日植物油10~20g，以预防必需脂肪酸缺乏。碳水化合物中应尽量补充多糖类，如面粉、米粉、浓米汤等，蔗糖不宜超过每日150g。如不需限制水分，可以适当稀释以利吸收，较适宜的浓度为1kcal/ml。维生素、矿物质应供给充足，加菜汁、肉汤、番茄汁、鲜果汁以补充钾和维生素C等。食盐的供给视病情而定，每日可供给食盐2~10g。其他如维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素C、胰酶、酵母片，以及钾、钠、镁、钙、锌、磷等均应根据具体情况调整供给量。

【注意事项】

1．长期使用配方奶患者应维持机体代谢的营养需要，应定期检测血脂、血糖以及胃液酸碱度。

2．营养工作者必须深入病房观察病情变化，及时了解消化吸收情况，随时与临床医生联系，按病情调整膳食。

3．注意温度和速度，宜保持37~40℃，速度宜缓慢。每次300~400，全日6~8餐。

4．经空肠置管补充营养在食品选择时必须注意；营养素要齐全；容易消化吸收；残渣少；低脂肪；含乳糖少；避免高渗营养液；食物内容不宜变动太大；浓度和剂量逐渐增加；用具、器具、营养液均要严格消毒；滴速不宜过快，脱脂牛奶70滴/min，果汁90滴/min，米汤100滴/min；温度宜在40~42℃。

【配制方法】称量→搅拌均匀→加水至需要量→边煮边搅→煮沸后3~5min装至消毒瓶中（填写病区床号）。

酸性果汁不宜与奶类同煮，防止凝块。食盐少量无影响，将部分食盐与菜汁、肉汤同煮；两餐混合奶之间可灌入桔子汁、番茄汁等。

（二）匀浆膳食

【特点】匀浆膳食是一种根据病情配制成糊状液体平衡膳食，可经鼻饲、胃或空肠胃管滴入、或以灌注的方式给予的经肠营养剂。

【适应证】除与管饲配方奶相同外，凡高龄老人无牙齿者、对肉类食品不能咀嚼、或消化能力差者；婴儿需要增加辅助食品时。最初可选某种食物，如肝、瘦肉、胡萝卜等煮熟捣碎，再混入粥或烂面条一起煮。

【膳食原则】

1．按病情配制成多种配方，如500kca、1000 kcal、1500 kcal、2000 kcal和2500 kcal等；蛋白质占总热量15%~20%，脂肪25%~30%，碳水化合物55%~60%。亦可按不同疾病结合各种治疗膳食原则进行调整。

2．可用食物有米饭、粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、青菜、白菜、花菜、胡萝卜等，以及适量牛奶、豆浆、豆腐、豆腐干和蔗糖等食物。近年来已有商品匀浆膳食及自制匀浆膳食，均为干粉状，用开水冲服，方法极为简便，营养素齐全平衡。

【配制方法】食物洗净切小块（去皮、骨、刺）→称量→煮烂→加水至需要量→加食盐、植物油或乳化脂肪→捣碎均匀（无颗粒）→煮沸后3~5min→装至消毒瓶中（填写病区床号）。可灌注或用输液泵注入；用注射器每次可灌喂300~400ml，每日6~7餐；但需结合病情，开始要量少，以后递增；若能口服者，也可用匙喂食。若需放置几小时，必须装瓶后用高压蒸汽或置锅内蒸20~30min，也可灌注前再重新煮沸消毒。

部分食物匀浆前应先作好准备工作，如馒头除去外皮，鸡蛋煮熟去壳分成块，莲子先煮烂，红枣先煮熟去皮去核。

（三）经肠内营养用膳食

【特点】完全经肠营养指含人体必需的营养素，且组成配比合理，能满足机体的营养需要。分为单体的膳食和多聚体的膳食两类，单体的膳食即要素膳，多聚体的膳食即非要素膳。

要素膳

可分为营养支持用及特殊治疗用两类。营养支持用要素膳又分为：①低脂肪型的要素膳食，碳水化合物占总热能的80%~90%，脂肪占总热量的0.9%~2%，仅能满足必需脂肪酸的需要。蛋白质又分为“标准”型蛋白质，含量为8%；“高氮”型蛋白质，含量为17%。②高脂肪型要素膳脂肪含量为9%~31%，碳水化合物占总热量的1%~74%，蛋白质8%~17%。

特殊治疗用要素膳分为：①肝功能衰竭用要素膳，碳水化合物占总热量70%，脂肪20%，蛋白质10%。②肾功能衰竭用要素膳，碳水化合物占总热量75%，脂肪21%，蛋白质4%。③创伤用要素膳，碳水化合物占总热量68%，脂肪10%，蛋白质22%。④低苯丙氨酸用要素膳，碳水化合物占总热量51%，脂肪36%，蛋白质13%。

1．营养支持要素膳组成及来源  要素膳由氨基酸、短肽单糖、糊精脂肪酸、多种维生素和矿物质及微量元素等组成。氨基酸来源有两种，一种是L－结晶氨基酸；另一种是蛋白质水解物制成的，如大豆蛋白、鱼蛋白、乳清蛋白、酪蛋白、卵蛋白、纤维蛋白等水解物，后者含有60%以上的氨基酸和近40%短肽。碳水化合物来源有单糖、双糖及多糖；用一种糖或多种糖混合使用，常用的有葡萄糖、麦芽糊精、低聚糖、固体麦芽糖、玉米低聚糖、蔗糖、多糖、糊精等。脂肪来源有长链多不饱和脂肪酸，如玉米油、葵花籽油、红花油，轻度氢化或大豆油乳化剂，也有用中链甘油三酯（MCT）。配方中还需要添加适量维生素，矿物质及微量元素等成分。基本不需要消化且易于吸收，仅有65~100cm小肠存在即可供给要素膳。但口味较差，渗透浓度较非要素膳高。

2．营养支持多聚体膳食（非要素膳）组成来源 多聚体亦为经肠全营养膳食，加水后呈流体营养液。常用的蛋白质来源有酪蛋白钠、酪蛋白钙、大豆分离蛋白、乳清蛋白水解物等。碳水化合物常用蔗糖、玉米糖浆、变性淀粉、葡萄糖浆等，但不含乳糖。脂肪来源常有玉米油、中链甘油三酯、其他植物油等。维生素、矿物质等均按美国RDA标准添加，口味较好，渗透压320~510mmol/L，但需要有一定的消化吸收功能方可使用。

3．特殊治疗要素膳组成及来源

肝功能衰竭用要素膳：如Hepatic-Aid（美），其氮源为14种L－结晶氨基酸，其特点是支链氨基酸（BCAA）的含量占总氨基酸35.7%，而芳香族氨基酸与蛋氨酸仅占3.3%。碳水化合物常用麦芽糊精、蔗糖等，脂肪常用大豆油、磷脂等，不含维生素及矿物质。

肾功能衰竭用要素膳：如Amin-Aid(美)，其氮源为8种必需氨基酸，再添加尿毒症患者必需的组氨酸。每1000kcal中含9.9g蛋白质。碳水化合物常用蔗糖、麦芽糊精等。脂肪常用大豆油、磷脂等，不含维生素及矿物质。

创伤用要素膳：如TraumaCal(美)，其所含蛋白质及BCAA含量均高，蛋白质占总热量22%，BCAA占23.3%。当摄入3000kcal的能量达到RDA的各种营养素的要求，其中维生素C、维生素E、复合维生素B、钙、磷、铜及锌含量更丰富。

低苯丙氨酸要素膳：如Lofenalac（美），用酪蛋白水解物及氨基酸，苯丙氨酸含量低。碳水化合物用玉米糖浆固体、木薯淀粉，脂肪用玉米油。

组件膳

组件膳指仅含一种或以两种营养素为主的配方膳，故称营养素组件（nutrients module），用于增加其他膳食中的某一种营养素。

组件膳分为三种：蛋白质组件膳、糖类组件膳及脂肪组件膳。是一种组成不平衡的膳食，均不含或含极少的维生素、矿物质及微量元素。蛋白质组件膳常用的有牛奶、酪蛋白钠、乳白蛋白、大豆蛋白、酪蛋白钙等；亦采用蛋白质水解物或氨基酸混合物。糖类组件膳常用的有葡萄糖、麦芽糊精、葡萄糖多聚体、液体玉米糖浆、玉米固体糖浆、低聚糖等。脂肪组件膳常用长链多不饱和脂肪酸（LCT）的乳化脂肪，如红花油、葵花油、大豆卵磷脂、玉米油等；中链甘油三酯（MCT），如可可油。

【适应证】

1．营养支持用要素膳

（1）超高代谢：如严重烧伤、创伤、化脓感染、多发性骨折等蛋白质大量丢失者均可用。

（2）胃肠道疾病：如胃肠道瘘、短肠综合征、溃疡性结肠炎、克罗恩病（严重时应先用TPN）、急性坏死性胰腺炎及胰瘘患者（最好采用空肠胃置管滴注）、慢性胰功能不全等。

（3）术前准备及术后营养不良：术前准备常用于肠道手术需低纤维膳食时，如结肠及肛门直肠手术前准备，手术前后营养不良均可用。

（4）化疗和放疗患者。

2．营养支持用多聚体膳 消化道各种疾病造成长期不能经口进食导致营养不良，如低蛋白血症、腹水、全身浮肿等；肠道术前准备、外科手术前后营养不良、神经性呕吐、乳糖不耐症等，但必需有一定的消化吸收功能。

3．特殊治疗用要素膳

（1）肝功能衰竭用要素膳：适用于肝性脑病。

（2）肾功能衰竭用要素膳：适用于急、慢性肾功能衰竭者。

（3）创伤用要素膳：适用于大手术、烧伤、多发性骨折、脓毒血症等超高代谢患者。

（4）低苯丙氨酸要素膳：适用于苯丙酮尿症患儿。

4．组件膳

（1）糖类组件膳：主要补充碳水化合物摄入不足、热能不足的患者，如半乳糖血症。

（2）脂肪组件膳：适用于肝、胆胰疾患对脂肪消化吸收或利用不良时，宜用MCT，但MCT不含必需脂肪酸，应用超过1周以上，则需补充LCT，供给亚油酸，有利脂溶性维生素的吸收。

（3）蛋白质组件膳：适用于营养不良、烧伤、手术前后蛋白质的补充。

以上各种组件膳均可加入流质、半流质中补充营养，如米汤、藕粉、菜汁、果汁、糕点、饼干、面条、粥等，提高热能及某种营养素的需要。

【禁忌证】

1．营养支持要素膳

（1）3个月内婴儿不能耐受要素膳，即使稀释也易引起电解质紊乱。

（2）短肠综合征应先用静脉营养4~6周后，始能逐渐增加要素膳，使小肠逐渐适应。

（3）胃切除术后患者不能耐受高渗液体要素膳，易引起倾倒综合征，必要时可空肠置管滴注低浓度要素膳。

（4）有消化道出血者禁用。

（5）空肠瘘的患者无论在瘘的上端或下端喂养均有困难，因缺乏足够吸收的面积。

（6）处于严重代谢应激、麻痹性肠梗阻或腹泻急性期，均不可过早地应用要素膳。

（7）严重吸收不良综合征的患者，应先用TPN，以后视病情逐渐加用要素膳。

（8）糖尿病患者不宜用高糖要素膳。

（9）先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝、肾功能衰竭的患者，不宜用营养支持要素膳，应结合病情采用特殊治疗要素膳。

2．多聚体膳食 消化吸收功能低下者不宜用。

【使用方法】营养支持用要素膳及特殊治疗用要素膳可口服、鼻饲、胃或空肠造瘘置管滴入。鼻饲成人选用8F硅胶管，儿童则可用5F硅胶管。多聚体膳食黏稠，管径宜稍粗。

1．口服 一般要素膳口服剂量开始由10%浓度50ml，每小时1次，以后逐渐增至100ml/h，再增加至15%、20%、25%浓度100ml/h。配制时提高浓度1倍，于临服时再加热开水或橘子汁等，使其温度在37℃左右，作饮料服。

2．鼻饲管胃内滴注 用要素膳需结合不同疾病及耐受情况来调整浓度与剂量，用60~70℃温开水将要素粉稀释呈液体，用输液泵或重力滴注。由低浓度小剂量开始，若无腹胀等胃肠道反应时，每间隔1~2d调整1次。

3．空肠造瘘滴注 开始时应先滴注5%葡萄糖氯化钠溶液，观察是否能顺利通过，然后由空肠滴注5%要素膳500ml，滴注速率要缓慢，40ml/h；空肠滴入最高浓度为20%。只要患者能耐受，宜每隔2~3d调整1次。温度宜41~42℃。

【注意事项】

1．掌握好适应证，并非所有营养不良、消化吸收功能差的、危重患者均可用。

2．结合病情，供给适宜的浓度、剂量，注意温度和速率，以避免胃肠道反应。

3．注意无菌，一切用具须经高压消毒使用。

4．室温在20℃以上时稀释液应放置冰箱内，24h内用完。

5．儿童慎用，应用儿童专用配方，结合年龄、病情、体重计算其供给量，特别注意患儿耐受的差异。若出现腹泻应立即停止使用。

【并发症及特殊情况处理】

1．鼻胃管质地粗糙，引起鼻咽部溃疡和胃粘膜糜烂。患者主诉有返酸、胃液pH降低时，可补充牛奶，口服西咪替丁或氢氧化铝凝胶等药物，同时应降低浓度。

2．注意电解质紊乱，应结合病情需要及血清电解质的改变加以调整。如有腹水和脑水肿时，宜用0.9%食盐水稀释，因要素膳中所含的多种维生素及矿物质钾、钠等含量均较低，凡长期使用要素膳及消化道瘘患者，须注意另行添加。

3．老年及极度衰弱者易致吸入性肺炎，滴注宜抬高头部及躯干约30°或半卧位，夜间滴速应减慢，并注意监护。

4．患者出现恶心、呕吐时需降低浓度、减慢滴速。有腹泻或尿量增多时，应减慢滴速，降低浓度，减少剂量，调整温度。若腹泻仍不能缓解，可暂停使用，并查找原因。

5．若出现高血钠、高血氯时，须降低蛋白质及热量，降低浓度，用蒸馏水稀释。

【监测】对接受要素膳等肠内营养支持的患者应进行监测。首先要记录每日要素膳中所含蛋白质、脂肪、碳水化合物及总热量，计算氮平衡，并记录水分摄入量与尿排出量，计算液体平衡。每周测定1次（或结合病情测定）体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、肌酐/身高指数等。监测血生化指标主要有：血清总蛋白、清蛋白、前清蛋白、运铁蛋白、视黄醇结合蛋白、血清总胆固醇等。监测肝功能如丙氨酸氨基转移酶，肾功能如血尿素氮；血糖、尿糖、酮体等；血清电解质如钾、钠、氯、钙、镁、磷等；其他如血红蛋白、淋巴细胞总数。有条件还可以作免疫功能的监测，观察疗效；还可应用Bistrain“分解代谢指数”来监测患者应激的严重性。营养供给量的计算见下表：

基础能量消耗（BEE单位：kcal，1kcal＝4.18kJ）；

男性为66.47+13.75W+5H+6.76A，

女性为655.10+9.56W+1.85H-4.6A；

其中W＝体重（kg），H＝身高（cm），A＝年龄

全天热量消耗＝BEE×活动系数×应激系数；

活动系数：卧床为1.2，轻度活动为1.3。

此外可根据营养补给方式，计算24h热量需要。

完全胃肠外营养（合成代谢）＝1.75×BEE；

经口营养（合同代谢）＝1.50×BEE，

经口营养（维持）＝1.20×BEE。

各种手术情况的应激系数

疾病时蛋白质需要量

*蛋白质损伤加倍

营养支持时蛋白质与热量的需要