1

脑梗综合延伸服务（基础）

建立个人专属档案。根据复诊时间预约日期及医生。根据病情进行健康指导。开展线上线下多维度沟通和指导。专科医生门诊随访2次、用药指导2次、风险个体化随访干预1次。专科护士出院准备计划、电话随访和预约复诊1次、健康指导1次、用药指导和运动锻炼、风险个体门诊住院绿通、协助检查检验预约。

次

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（含72小时连续动态心电居家监测）

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脑卒中出院延伸6月内随访复查包

建立个人专属档案。根据复诊时间预约日期及医生。根据病情分期进行健康指导。开展线上线下多维度沟通和指导。专科医生门诊随访4次、用药指导4次、风险个体化随访干预4次、主诊专家团队在线咨询4次。

专科护士出院准备计划、电话随访和预约复诊4次、健康指导4次、用药指导和运动锻炼、风险个体门诊住院绿通、协助检查检验预约、出院后长期照护线上咨询。全科医生家庭访视1次、个体因素评估1次、指导用药、活动、营养指导1次、协助完善专属档案、做好专科医生和患者之间桥梁工作。

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