【无限玉环】全省银奖！

近日，浙江省医院协会正式发文，

公布了2023年社工优秀案例征集大赛名单，

其中，玉环市人民医院健共体集团——

《社工参与玉环市社区健康一体化项目》

在45个项目中脱颖而出，

荣获优秀社会工作项目银奖。

社工参与社区健康一体化项目是由玉环市人民医院健共体集团与玉环市天宜社会工作服务中心合作的专业医务社工项目。项目落地在内分泌科，并设立医务社工工作站，引入专业社工，参与糖尿病全流程管理，通畅双向转诊制度实施，实现医疗资源优化配置，维护患者的权益，并探索本土医务社工发展模式。

项目通过“总院+分院+社区”联动模式，运用社工专业工作方法，开展院前预防、院中人文关怀、院后管理三级服务，有效实现对糖尿病患者精细化、全流程管理，提升患者自我管理水平和健康素养，提升医疗服务质量，提高患者满意度。

医社共建 走好慢病管理路

医社共建模式是指在社工开展两慢病服务的过程中，社工发挥资源链接作用，整合社区内医疗资源，形成“医生+社工+专业机构”的服务集体，为社区内慢病群体提供个性化的防治服务，营造社区健康氛围。

整个团队通过组建临床医师、医学运动师、营养师、临床药师、专科护师和社会工作师“六师”联动小组，为患者提供科学诊疗、运动处方、营养评估、用药指导及健康管理等服务，对患者进行评估和风险筛查，有针对性地制定诊疗方案，致力打造线上线下整合地诊疗一体化、标准化及规范化的全病程管理模式，实现院内高效诊疗、院外全方位管理。

社工团队与专家团队、家庭医生团队协同合作，在玉城分院、内马村、外马村设立了四个慢病自我管理小组，通过健康科普小组活动，教授慢病患者自我管理所需知识、技能。

针对重点个案，由社工和医生一起，从运动、饮食、作息、情绪等方面给予服务对象帮助，并实时跟进，促进患者自我管理。

暖心服务 让医疗更有温度

01院前服务

社工对加入MMC的患者进行自我管理水平评估，并录入系统，作为后续管理和服务参考。在门诊接待患者咨询，解答其在就医过程中的疑虑。同时对患者加入MMC后一个月、三个月、六个月时分别进行电话随访，实时跟进患者血糖控制和自我管理情况，及时发现问题与需求，向医护团队进行反馈。项目运行以来接待患者咨询413人次，通过随访发现问题并成功转介医护团队98例。

02院中人文服务

社工为入院患者提供入院适应：

①陪同、协助有需要的患者办理入院手续；

②为新入院患者提供入院第一课服务，帮助患者及家属在较短的时间内适应住院生活，减少焦虑；

③开展病房探访，了解患者住院期间饮食、睡眠、与医护沟通、家属照护等情况，挖掘患者及家属服务需求；

④针对有特殊需求的患者，提供个案跟进服务；

⑤开展病友支持小组活动。

总院社工联合分院社工、

社区社工开展的院前、

院中、院后全流程服务，

让医护从繁琐的管理工作中解脱，

专注于诊疗和医疗资源的输出，

有效缓解了医护管理压力。

玉环天宜社工

玉环天宜社会工作发展中心是一家非营利性、非政府性的专业社工服务机构，负责人张露娜，是全国青联委员、浙江省首批社会工作领军人才、高级社会工作师。天宜社工自2013年起在浙江省内开展广泛的社会工作服务，践行“让社区生活更美好”的使命，秉承助人自助的理念，坚持“扶助弱者，服务居民，重建社区，和美社会”的宗旨，以人为本，立足社区，全力打造本土的，专业的社会工作服务品牌。

作为浙江省首批本土社工机构之一，天宜业务范围涵盖青少年、家综、社区、司法、长者、医务和残疾人等多个领域，服务台州、温州、绍兴和宁波4地，现有专职社工90余人，先后获得 “全国百强社会工作服务机构”“第三届中国青年公益服务大赛银奖”“浙江省品牌社会组织”“浙江省优秀社会工作机构”和“浙江省青少年事务社工示范机构”等荣誉，曾三度接受央视专题报道。