【健康县域传媒】院长访谈 ∣ 董寅：“六动”并举，巧解薪酬、绩效、医保等难题
为了将“5G健康直通车”开到老百姓家门口，2021年春节期间，浙江省玉环市人民医院健共体集团院长董寅特别忙。2月23日，玉环市“健康专县-联县健康直通车”公益筛查项目在玉环市人民医院集团启动，成为长三角地区首个启动筛查的市。
浙江省玉环市人民医院健共体集团院长董寅
“我们每天派出心内、泌尿、内分泌、呼吸等11位专家团队到健共体辖区各乡镇开展筛查、义诊活动，为相关疾病的高危人群进行有针对性的专项体检。”据董寅透露，2020年玉环市市域、基层就诊率分别达到83.59%和77.64%，较2017年底分别增长13.87和4.91个百分点，其中外转患者数较2017年下降了44%。
玉环市隶属浙江省台州市，是全国14个海岛县（市）之一。就诊模式和基层就诊率的变化，只是玉环市创新构建“预防+治疗+康复”的三位一体健康服务模式（简称健共体）的一个缩影。针对新时期县域内医防融合体系如何搭建，《健康县域传媒》记者专访了玉环市人民医院健共体集团院长董寅。
健共体建设逐步尝试推进“医防融合”
董寅：玉环市人民医院健共体集团成立于2018年5月，下设市坎门、大麦屿、玉城、芦浦、海山5家分院，集团有职工1686人，病床880张。
2020年突如其来的新冠肺炎疫情，暴露出了我国卫生健康体系存在的短板。对此，习近平总书记明确提出“医防融合”战略。要从根本上实现总书记提出的医防融合，必须从管理体制、医疗保障、财政保障、人才培养、考核方式等方面动真格。将医疗机构与公共卫生机构整合，加强基层培养人才、储备人才，逐年提高对医疗与公共卫生保障力度，探索建立新型的符合卫生健康行业特点的，以健康服务绩效、区域人群健康改善为核心的，公共医疗卫生机构管理方式和激励分配制度，鼓励居民提高健康水平，鼓励医疗卫生机构做好预防。
当前，县域医共体建设逐步对推进“医防融合”做了尝试。玉环市健共体以人民健康为中心的工作理念，以家庭医生签约服务为载体，以高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病管理为突破口，不断强化“体系、服务、信息、医保、利益“五融合”，强化基层医防融合。目标定位是促进公卫和临床队伍融合，形成全科和专科联合，相互支持的管理团队，促进优质资源下沉，提升基层医疗卫生服务能力，形成优质高效的整合型服务体系，实现分级诊疗，为居民提供全方位、全周期的健康服务。
总之，医防融合是今后基本公共卫生服务发展的新方向，要与医药卫生体制改革相契合，与支付方式改革相配合，与家庭医生签约服务相结合，才能实现“医”与“防”的有机融合。
“六动”并举，促基层就诊率达77.64%
健康县域传媒：我们看到玉环市市域、基层就诊率都取得了非常可喜的变化，能否具体谈谈玉环构建医防融合的约束激励机制有哪些呢？
董寅：自2018年5月，玉环在浙江省率先构建并启动实施“预防+治疗+康复”三位一体的健康共同体以来，玉环市深入实施“医保撬动、绩效驱动、数字推动、地图促动、MMC联动、团队带动”六动并举，健共体模式下的医防融合工作已经形成良性互动的发展态势。
1.地图促动，把病人留下来。玉环创新实施“疾病地图”绘制工作，动态分析近五年市域内外住院病人病种、住院天数、医保支付情况等信息，建立区域疾病风险预判模型，精准合理规划医疗资源配置。董寅向记者透露了一组数据：截至目前，针对疾病地图显示的区域高发疾病病种，玉环市人民医院健共体集团于去年设立胃肠肿瘤、创伤骨折、临床康复等专病专科临床诊疗中心14个，通过学科能力提升和“双下沉、两提升”精准合作，相应病种市域外就诊率平均下降20%，减少医保基金支出约5000万。去年累计下沉专家同比增长72.32%，分院诊疗疾病病种数增多35%。
3.数字推动，把效率提起来。创新搭建市域慢病数据管理平台，动态更新慢病患者就诊机构、就诊次数、就诊时间等重点数据，以图表统计、数据仓库形式科学高效分析患者就诊行为。同步接入国家指南人工智能慢病管理系统（GDS），对慢性病患者按照红、黄、兰、灰进行分层分类管理，推行医疗和健康“双处方”，为家庭医生健康管理决策提供参考。与市医保局联合开发慢病门诊临床路径信息化平台，实现入组慢病患者医嘱自动生成，医嘱阶段调整自动提醒，慢病药品处方管理，医保资金使用情况预警等。
4.医保撬动，把理念树起来。围绕“治病挣钱”向“防病省钱”转变。先后实施区域医保总额预算、慢性病患者门诊医保费用按人头包干、基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费等医保支付改革，与医保局联合搭建医保智慧管理平台，通过合理预付、超支自理、结余留用、精准监管等方式，激励健共体主动控制医疗费用。以按人头包干试点为抓手，在全省率先探索由家庭医生统一管理纳入签约的“两慢病”患者门诊医保费用，试点患者门诊医保费用人均结余39.92%，结余经费经考核后奖励给家庭医生团队，让家庭医生成为健康和医保的“双守门人”。
5.团队带动，把服务优起来。聚焦健共体总院慢病专家、基层分院家庭医生、健康专员、社工义工等各方力量，整合打造全专科融合团队，全市313名原卫生计生员通过每年业务培训转型成为健康专员，承担普及健康生活知识，协助开展基本公共卫生服务等新职责，发挥基层优势来增强慢病健康管理网底力量。
6.薪酬推动，把资源活起来。集团突出“以健康为中心”的薪酬分配导向，总院引进RVRBS绩效考核管理系统软件，将医务人员的奖金收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到同工同酬、多劳多得、优绩优酬。打破总院与分院体制机制壁垒，在符合岗位条件基础上薪酬分配“就高不就低”，分院人员到总院上班，参照总院人员标准发放；总院人员到分院上班，总院有关政策予以一定经费补助。实行院长年薪制，将分院院长年薪与单位整体运营情况挂钩。建立总院与分院薪酬分配联动机制，允许分院参照总院的绩效工资总额上浮部分及绩效考核奖的50%-90%发放，激活集团职工干事热情。
健康县域传媒：在走访中发现，很多乡镇卫生院甚至县域医院缺乏全科、公共管理思维，这方面在玉环是如何解决的？
董寅：一方面注重顶层设计，强化组织保障。建立“两员一中心一团队”工作机制和公共卫生专员、联络员派驻制度。深度推进健共体集团内公共卫生和临床医疗队伍、资源、服务、信息的四方融合。推动专业公共卫生机构融入健共体建设发展，帮助健共体总院系统梳理解决疑难问题、推进服务精细化管理，促进公共卫生工作质量稳步提升。疾控中心领导班子成员为集团公共卫生专员，列席院长办公会，参与公共卫生重大决策。形成集团总院、基层分院和公卫机构会商议事机制。建立分院公共卫生联络员和公共卫生团队，重大疫情控制、突发公共卫生事件联动处置，人员使用、医疗质量、公卫服务、绩效考核统一实施，共同做实做强公共卫生服务。
另一方面聚集“疾病地图”，助推精准预防。2018年玉环在全省率先启动县域疾病地图绘制，动态研究玉环市域内外住院病人疾病信息。集团根据疾病地图结果，优化医疗资源配置，精准开展疾病监测、早期筛查。打造慢病多学科诊疗路径，建成国家标准化代谢性疾病管理中心（简称MMC），实现集团总院、分院糖尿病“一站式、标准化”管理（1+X模式）。建立县域慢阻肺规范管理中心开展双肺筛查项目，开展“两癌”、胃肠肿瘤、“四病四癌”筛查，为慢阻肺病人提供免费肺炎、流感疫苗接种。总院设立家庭医生门诊，推行医疗和健康“双处方”制度。持续推进家庭医生签约服务，组建“1＋1＋N”家庭医生支撑团队，让群众和家庭医生都有“医靠”。
玉环荣誉：
玉环市下辖3街道6镇2乡，户籍人口43.06万，流动人口25万。全市共有各类卫生机构273家，其中公立医院3家、妇保院1家、民营医院3家、社区卫生服务中心1家、乡镇卫生院10家、村卫生室及社区卫生服务站185家。
自2012年玉环市与复旦大学公共卫生学院挂牌合作以来，双方依托“复旦大学公共卫生学院—玉环市科研教学基地”为玉环公共卫生工作在科研支持、技术指导、人才培养、政策评估等方面提供强有力的帮扶和支持。玉环市先后荣获“国家卫生县城”、“全国健康促进试点县”、“国家重点传染病防治综合示范区”等称号，是全国唯一拥有“中国高血压最佳防治城市奖”荣誉的城市，并连续14年蝉联台州市基本公共卫生考核桂冠。
