县域慢病管理怎么破？玉环牵手复旦蹚出“医社融合”新路子
日前，第四届
县域医共体慢病专病全程管理交流会
暨“深化融合・赋能发展”
健康社会工作交流活动
在玉环市人民医院健共体集团举办
百余名来自高校、医疗机构、社工机构、基金会、行业协会以及健康社工代表齐聚一堂，共商健康社会工作发展大计。
中共玉环市委副书记、市委社会工作部部长李灵志出席活动并致辞，玉环市卫生健康局党工委书记、局长卓桂娥主持开幕式。
高位统筹 锚定发展方向
近年来，玉环深入学习贯彻习近平总书记关于健康中国建设和社会工作的重要论述，紧紧围绕“健康玉环”目标，积极探索健康社会工作新路径、新模式，工作经验获世界卫生组织报道并高度评价，多次在国际国内论坛交流。其中，智慧健康治理走在前列，“健康地图”获省级奖项并入选全国优秀案例，“心电一张网”成为全国样板并全省推广；慢病管理形成品牌，构建“专业社工+志愿服务”融合体系，打造“稳稳的‘医’靠”品牌；县域协同机制健全，创新“全程+专科”协同，构建“预防+治疗+康复”三位一体共同体；多方联动深化，整合“六师+三工”资源，联动医院、社区，累计服务患者超6500名。
中共玉环市委副书记、市委社会工作部部长李灵志在致辞中指出，今年国家新出台的“十五五”健康规划，对全生命周期健康服务提出了更高要求，也为我们基层做好健康社会工作指明了方向。对玉环来说，这既是必须抓住的机遇，也是应当扛起的责任。接下来，玉环持续发力，让健康社会工作的“朋友圈”更大，推动健康服务从医院向社区延伸、从治疗向预防拓展、从个体向家庭覆盖；让健康社会工作的“专业度”更高，持续加强社会工作人才队伍建设，更好满足群众多样化的健康需求；让健康社会工作的“含金量”更足，依托数智化手段打通慢性病全周期服务链条，努力形成更多可复制、可推广的“玉环经验”。
台州市委社会工作部副部长李萍表示，全市社工系统要联动卫健、社区梳理资源、需求、项目三张清单，依托专家资源完善人才与标准化体系，全域推广玉环模式，拓展安宁疗护、老年康养等特色服务，打造台州健康社工品牌。
台州市卫生健康委党委副书记陈敦庸立足卫健顶层设计，明确了四项工作路径：坚持党建引领融入基层治理，聚焦老年慢病群体提供连续服务，深化医社多元融合构建共治格局，培育专业化与职业化的健康社工队伍。
校地携手 标准赋能育才
活动现场举行了校地战略合作签约仪式。玉环市人民医院健共体集团院长董寅与复旦大学赵芳教授团队正式签约。
双方将围绕学科建设、慢病科研、人才培养及社区健康服务开展深度合作，以高校智力赋能县域医社协同管理。
活动还集中发布了两项重要成果：
一是宣贯台州市地方标准《代谢性疾病医务社会工作服务规范》，填补了区域空白；
二是发布《社区糖尿病慢病管理健康社工工作实务手册》，为基层提供实操指引。
同时，现场启动了“玉环市百名健康社工培育计划”。该计划拟在两年内，于8个试点社区培育100名专业社工，通过分层培训、督导实践、能力认证、专职岗位设置等路径，推动医务社工向常态化社区岗位转化，打通慢病管理的“最后一公里”。此举标志着玉环健康社会工作迈入标准化、专业化新阶段。
专家论道 解码玉环模式
在专题授课环节，中国社会工作联合会医务社工专委会总干事关冬生作了题为《健共体社会工作的中国探索》的报告。他以广东顺德健共体为例，介绍了“医志社”协同模式、三元社工队伍及全链条社工服务的落地方案。
复旦大学社会发展与公共政策学院社会工作学系主任赵芳教授作《老年慢性病的多维干预与健康社会工作的应对》报告，结合老龄化及老年多病共存现状，提出搭建跨学科多维干预体系，厘清医务社工与社区社工的分层职能，以补齐医疗社会支持短板。
玉环市人民医院健共体集团院长董寅分享了《医社协同跨界融合探索县域医务社工的“玉环模式”》。他详细拆解了“玉环模式”的核心：依托AI平台打通院社数据，推行“六师共管”、分级干预。实证数据显示，社工干预有效优化了患者健康指标，慢病规范管理率超过省级标准。
台州市天宜社会工作发展中心总干事张露娜作《从医院到社区慢病管理社区支持系统的接续与重构》报告，聚焦医院社区三大服务断层，分享玉环社工重构社区慢病支持系统的十年实践。
随后的圆桌会议由台州市天宜社会工作发展中心总干事张露娜主持。中山大学社会学与人类学学院教授涂炯、玉环市楚门镇湖滨社区副书记陶丙焕、玉环市人民医院健共体集团玉城分院党支部书记陈斌、玉环市天宜社会工作服务中心主任方瑞及玉城街道西门社区志愿者代表姚仁建等嘉宾参与讨论。各方分别从理论研究、临床落地、基层服务、项目运营等维度，深入交流了医社协同的经验与见解。
玉环市人民医院健共体集团于2022年成立医务社工部，联合天宜社工开展《社工参与玉环市社区健康一体化项目》，以糖尿病，高血压、高血脂等慢病为重点，联动医院、卫生院、社区三级网络，整合多学科医疗团队、家庭医生、社工、志愿者等多方力量，提供需求评估、个案管理、小组干预、健康教育等一体化服务。项目以“专科化、全流程、多联动”为核心，创新构建“院前-院中-院后”慢病全周期管理体系，探索县域慢病综合防控的“玉环模式”。
本次活动集政策解读、校地签约、标准发布、人才培育及专家研讨于一体，系统展示了玉环在医社协同慢病管理方面的创新成果，明确了台州健康社工标准化、专业化、数字化的发展路径。
下一步，玉环将扎实推进百名健康社工培育计划，深化与复旦大学的校地合作，全面推广代谢性疾病医务社工地方标准，持续输出县域慢病管理的“玉环经验”，以有温度的健康社会工作助力“健康中国”建设。
