国家认证 | 县域慢病管理中心专家来院核查

在通过线上审查后

慢病管理中心专家组

昨日来院现场认证

县域慢病管理中心创建工作

3月24日，国家县域慢病管理中心现场认证核查专家中国疾病预防控制中心慢病中心李剑虹研究员、天津市环湖医院徐小林主任、武汉市中心医院肖阳教授等一行6人莅临玉环市人民医院健共体集团，对县域慢病管理中心创建工作进行现场认证核查。

玉环市政协副主席吴玲芝、市府办副主任袁新峰、市卫健局党工委书记、局长王必胜出席会议，市人民医院健共体集团党政领导班子，慢病管理中心相关人员共70余人参加了会议。

市卫健局党工委书记、局长王必胜讲话，县域慢病管理中心工作既是落实“预防+治疗+康复”三位一体的健共体建设的重要举措，也是推进公立医院高质量发展的题中之义，更是惠及玉环全市群众健康的大事，希望健共体集团以此现场认证为契机，发挥龙头作用，做好做优慢病管理，进一步推进健康玉环事业。

市政协副主席吴玲芝讲话，近年来，玉环积极发挥政府主导作用，将以人民健康为中心的健康理念贯彻融入政策，取得了一定成绩。此次专家组的到来为玉环进一步促进慢病防控工作带来了新机遇，希望健共体集团秉承以评促建、以评促改的理念，努力打造高质量区域医疗中心，积极探索玉环特色思路，推进慢病防控工作再上新台阶。

集团院长董寅进行慢病管理中心工作汇报：

他从县域慢病管理中心建设历程、组织管理与基本条件、县乡村一体化、慢病管理信息化、慢病管理能力、质量管理与提升等方面进行了详细介绍，并在线演示慢病管理的信息化系统操作。

近年来，玉环市人民医院健共体集团以“平战结合的慢病协同管理体系建设示范单位”为契机，构建多部门协同推进的慢病管理框架，以科学的考核与绩效管理提升团队执行力；强化数字赋能，积极推进集团信息一体化，建立慢病电子管理档案和大数据库；强化疾病筛查，开展慢病全程健康管理；强化质量持续改进，不断提升群众健康水平。在健共体背景下编织慢病防治网络，扎实推进县域慢病健康管理中心相关工作。

集团党委书记陈增瑞带领认证核查组先后走访了慢病管理中心、MMC中心、呼吸与危重医学科等主要慢病临床科室和玉城分院，对慢病管理体系的相关制度与流程、慢病管理预防、筛查诊断、电子建档、治疗、随访（宣教），以及慢病管理工作流程、上下转诊、信息化互联互通等方面内容对中心工作人员进行了进行现场提问，详细地了解和评估。

反馈会

当天下午现场考察结束后，核查组对考察结果进行了梳理、汇总，并召开了县域慢病管理中心创建工作反馈会。

核查组一致认为，玉环市慢病管理中心工作的政策环境好，得到了市委、市政府的大力支持；依托健共体平台建设的县乡村信息一体化工程完善，有效达成信息互联互通效率；以结果为导向的绩效考核机制，确保了日常管理高水准；有效整合资源，充分体现医防融合体系，慢病管理总体工作有特色有成效。

专家也希望中心能进一步完善章程、优化服务，提出了加强慢病患者自我管理与个性化指导，深化慢病全流程管理等宝贵建议。

董寅院长对专家们细心指导表示感谢，并承诺，下一步将对核查组提出的意见建议持续改进，打造符合玉环慢病管理特色的信息化平台，全力提升慢病管理工作水平。

慢病管理 医路同行

“县域慢病管理中心建设项目”由中国县域医院院长联盟、海南博鳌县域医疗发展研究中心主办，旨在通过建立县域慢病管理中心，由全国县级医院、乡镇卫生院/社区卫生服务中心，组织医生及相关专业人员对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（简称五病）等慢病患者及高危人群，进行疾病教育、筛查、诊断与治疗、随访、二级预防及长期管理的全流程疾病管理咨询，以达到尽早发现、及时规范诊疗、科学管理的目的，有效降低疾病的发病率及复发率，提高规范诊疗率和达标率，提高患者的生活质量。

01

注重顶层设计

构建完善的慢病管理体系

玉环市人民医院健共体集团于2020年7月成立以院长为主任的慢病中心管理委员会，建立“两员一中心一团队”工作机制，同时组建慢病五大防办，并挂牌成为全省首个“心脑血管病防治基地”，致力为慢病患者提供连续、协同、整合健康服务。

集团通过公共卫生专员、联络员派驻等管理制度，搭建了以心内科、呼吸内科、神经内科、内分泌与代谢科为主，医学影像科、检验科、超声科及各网络医院等多部门协同推进的慢病管理框架。胸痛中心、卒中中心、PCCM规范化建设等相继通过认证，启用MMC中心，诊疗水平达到省内先进。

02

发挥健共体优势

构建慢病协同的服务体系

集团依托健共体集团平台优势，从“机构、管理、人员、信息、服务、保障”六方面，统筹推动县乡村一体化管理。

全面升级影像、检验、心电、病例、消毒供应“五大共享中心”，实现分院检查、总院诊断、结果互认，达到群众在“家门口”享受到大医院同质化治疗服务的目的。

集团创新慢病患者门诊医保费用按人头包干制度，突出“以健康为中心”的薪酬分配导向，建立总分院联动的薪酬激励机制。

03

强化数字赋能

构建区域慢病管理网络

借助多平台资源，信息互联互通，高效管理：建成健共体信息集成平台，实现全城慢病数据互联互通；引入国家指南人工智能慢病管理系统（GDS），实现协同管理分析；搭建区域慢病管理和电子健康档案平台，集成管理慢病诊疗数据；借助信息平台，打造慢病回访系统与疑难病多学科联合会诊，便民惠民；通过医保支付平台、智慧卫监、“医掌云”、医疗废物智慧监管等系统，形成线上监管闭环。

04

强化慢病管理能力

提供全程健康管理

依托“疾病地图”，整合优化医疗资源，建立全-专科联合门诊、专病专科临床诊疗中心及家庭医生支撑团队，打造慢病多学科诊疗路径，推进医疗同质化。

2020年，集团创新推出医疗延伸服务包，建立以家庭医生为核心、平战结合的慢病协同管理体系，双向转诊平台进一步优化，有效提升慢病管理能力。

在提高慢病防治水平上，集团全面开展慢病筛查，助推慢病精准预防，同时强化人员培训与高危人群宣教，积极开展多途径健康教育，增强健康意识。

05

注重质量持续改进

不断提升群众健康水平

中心定期开展治疗管理分析与督查，强化质量监管，着力持续改进，提升慢病服务质量，取得了一定成效。

慢病患者发病情况、住院率、医保费用下降，其中，2020年集团职工、城乡医保总支出同比分别下降3.96%、4.84%。在高血压、糖尿病两慢病的基层本地就诊率、规范管理与控制率则有所提升。

同时，集团创新探索符合玉环特色的慢病管理模式，优化信息管理，引入第三方机构——社工组织参与健康管理。2020年，市人民医院健共体集团被列为中国慢病协同管理体系建设示范单位（全国六家）。