| 序号 |
耗材名称 |
计价单位 |
价格 |
医保类别 |
| 584 |
定制式固定义齿 Ⅰ-31型（德固丹特）杭州 |
颗 |
469 |
丙类 |
| 585 |
定制式固定义齿 Ⅰ-31型（威兰德） 杭州 |
颗 |
430 |
丙类 |
| 586 |
定制式固定义齿 Ⅰ-31型（玉汝成） 杭州 |
颗 |
439 |
丙类 |
| 587 |
定制式固定义齿 Ⅰ-31型（泽康） 杭州 |
颗 |
780 |
丙类 |
| 588 |
定制式固定义齿 Ⅰ-31型种植上部二氧化锆 杭州 |
颗 |
430 |
丙类 |
| 589 |
定制式固定义齿 Ⅰ-31型种植上部氧化锆 杭州 |
颗 |
439 |
丙类 |
| 590 |
定制式固定义齿 I-21型 镍铬合金瓷 杭州 |
副 |
80 |
丙类 |
| 591 |
定制式矫治器 Invisalign First-Comprehensive 爱齐 |
套 |
9800 |
丙类 |
| 592 |
定制式矫治器 Invisalign Standard 爱齐 |
套 |
14500 |
丙类 |
| 593 |
定制式矫治器具-（南丝腭弓）合肥卓越 |
件 |
180 |
丙类 |
| 594 |
定制式矫治器具-单边局部螺旋扩弓器 合肥卓越 |
件 |
405 |
丙类 |
| 595 |
定制式矫治器具-定制式义齿（前庭盾）合肥卓越 |
件 |
234 |
丙类 |
| 596 |
定制式矫治器具-推簧矫正器 合肥卓越 |
件 |
315 |
丙类 |
| 597 |
定制式矫治器具-牙胶片压制型（美白托盘）合肥卓越 |
件 |
90 |
丙类 |
| 598 |
定制式矫治器具-支架带环型（间隙保持器）合肥卓越 |
件 |
180 |
丙类 |
| 599 |
定制式矫治器具-支架带环型（前方牵引口内装置）合肥卓越 |
件 |
342 |
丙类 |
| 600 |
定制式矫治器具-支架带环型（舌面弓）合肥卓越 |
件 |
180 |
丙类 |
| 601 |
定制式矫治器具-支架带环型（四眼簧扩弓器）合肥卓越 |
件 |
585 |
丙类 |
| 602 |
定制式矫治器具-支架带环型（钟摆矫正器）合肥卓越 |
件 |
495 |
丙类 |
| 603 |
定制式矫治器具-支架基托配件型（快速螺旋扩弓器（支架式））合肥卓越 |
件 |
585 |
丙类 |
