| 序号 |
耗材名称 |
计价单位 |
价格 |
医保类别 |
| 604 |
定制式矫治器具-支架基托配件型（快速螺旋扩弓器（支架式）带面弓钩）合肥卓越 |
件 |
585 |
丙类 |
| 605 |
定制式矫治器具-支架基托配件型（扇形螺旋扩弓器）合肥卓越 |
件 |
810 |
丙类 |
| 606 |
定制式矫治器具-支架基托配件型（通用型螺旋扩弓器）合肥卓越 |
件 |
360 |
丙类 |
| 607 |
定制式矫治器具-支架基托型（安达臣肌激动器）合肥卓越 |
件 |
540 |
丙类 |
| 608 |
定制式矫治器具-支架基托型（比纳特改良型肌激动器）合肥卓越 |
件 |
585 |
丙类 |
| 609 |
定制式矫治器具-支架基托型（法兰克III功能矫正器（FR3））合肥卓越 |
件 |
675 |
丙类 |
| 610 |
定制式矫治器具-支架基托型（哈利斯保持器（钢丝保持器））合肥卓越 |
件 |
162 |
丙类 |
| 611 |
定制式矫治器具-支架基托型（焊接哈利斯保持器（改良钢丝保持器））合肥卓越 |
件 |
234 |
丙类 |
| 612 |
定制式矫治器具-支架基托型（颌垫矫正器）合肥卓越 |
件 |
342 |
丙类 |
| 613 |
定制式矫治器具-支架基托型（平面导板）合肥卓越 |
件 |
180 |
丙类 |
| 614 |
定制式矫治器具-支架基托型（前庭盾）合肥卓越 |
件 |
234 |
丙类 |
| 615 |
定制式矫治器具-支架基托型（舌习惯破除器）合肥卓越 |
件 |
342 |
丙类 |
| 616 |
定制式矫治器具-支架基托型（双导面功能矫正器）合肥卓越 |
件 |
495 |
丙类 |
| 617 |
定制式矫治器具-支架基托型（头帽式口外牵引矫正器）合肥卓越 |
件 |
630 |
丙类 |
| 618 |
定制式义齿 (牙龈瓷）固定式 合肥卓越 |
件 |
18 |
丙类 |
| 619 |
定制式义齿 NP钢牙(嵌体) 合肥卓越 |
颗 |
45 |
丙类 |
| 620 |
定制式义齿 纯钛大钢托 合肥卓越 |
件 |
450 |
丙类 |
| 621 |
定制式义齿 纯钛烤瓷牙 合肥卓越 |
颗 |
342 |
丙类 |
| 622 |
定制式义齿 纯钛烤塑牙 合肥卓越 |
颗 |
405 |
丙类 |
| 623 |
定制式义齿 纯钛小钢托 合肥卓越 |
件 |
360 |
丙类 |
